Заявление ОТЪЕЗД на каникулы

Заявление ОТЪЕЗД на каникулы   

  Директору БОУ   

«Югорский физико-

                                                                               математический

лицей-интернат»

                                               В.П. Чувакову

_______________________________

          _______________________________

(Ф.И.О. полностью)

Телефон _______________________

 

 

заявление.

Прошу Вас отпустить моего сына (мою дочь) (Ф.И.О)_________________________,

обучающегося (еюся) _______ класса на каникулы в период с _________________________ по___________________ междугородним рейсовым автобусом, личным транспортом или лицом, сопровождающим моего ребёнка по моему поручению (Ф.И.О., телефон) ______________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

Дата и время отъезда:  _______________________

Дата и время приезда: _______________________

 

Ответственность за жизнь и здоровье моего сына (моей дочери) в указанный период беру на себя.

 

 ______________                                            ___________ / _______________                        

                   дата                                                                            подпись                     расшифровка подписи